Діабетична ангіопатія
ЯК ЧАСТО ЗУСТРІЧАЄТЬСЯ?
ЧОМУ ВИНИКАЄ?
Проблему цукрового діабету у більшості країн світу визначають як надзвичайно акутальну у зв’язку з поширенням цього захворювання. У структурі ендокринних захворювань ця патологія займає основне місце (70%). За оцінками ендокринологів Всесвітньої організації охорони здоров’я на земній кулі налічується 120-150 млн. хворих на цукровий діабет, а в Україні 1,5-2 млн. і ці показники продовжують зростати. Щороку у світі кількість хворих на цукровий діабет 2 типу збільшується на 3,6-5 млн. осіб.
Одним із загрозливих ускладнень цукрового діабету є ураження артерій – діабетична ангіопатія. Причиною цього є підвищений рівень глюкози крові, який призводить до хронічного пошкодження судинної стінки і, як наслідок, різкого її потовщення до повного перекриття просвіту артерії. Порушення кровообігу, що виникають при цьому, у 66% хворих зумовлюють необхідність високої ампутації нижньої кінцівки. (Високою визнано ампутацію нижньої кінцівки на рівні гомілки або стегна). Ризик ампутації нижньої кінцівки у хворих на цукровий діабет у 15 разів вищий, ніж у інших людей.
ЩО ТАКЕ ДІАБЕТИЧНА СТОПА?
ЯК ВОНА ПРОЯВЛЯЄТЬСЯ?
Патологічний процес на стопі у хворого на цукровий діабет називають – синдромом стопи діабетика або діабетичною стопою. Діабетична стопа – одне з ускладнень цукрового діабету у вигляді поєднання ураження судин, нервів, м’яких тканин, кісток стопи у хворого на цукровий діабет, яке може призвести до розвитку гангрени ураженої ділянки кінцівки.
Гнійно-некротичні ураження тканин стопи (трофічні виразки, інфіковані рани, некрози тканин (почорніння)) у діабетиків з’являються набагато раніше і розвиваються набагато швидше, ніж у пацієнтів із закупоркою артерій, але без діабету. Причина появи цих порушень найчастіше банальна – мозоль, натоптиш, тріщина на п’яті, незначна ранка на стопі. В умовах порушеного кровообігу через ці дефекти шкіри в м’які тканини проникає інфекція і, на тлі підвищеного рівня глюкози крові, стрімко поширюється вгору по нозі.
ДОДАТКОВА ДІАГНОСТИКА
Додаткові інструментальні методи обстеження включають:
Рентгенографію стоп – це рентгенівський знімок стопи, який дозволяє встановити наявність деструкції (руйнування) кісток стопи та ступеня залучення їх до гнійного процесу (діабетична остеоартропатія).
Ультразвукове дуплексне сканування (УЗДС) артерій є обов’язковим дослідженням цієї категорії хворих. Саме воно дозволяє виявити порушення прохідності артерій кінцівки, його значущість у виникненні патологічного процесу на стопі, зміни стінки судини та, головне – можливість відновлення кровопостачання. Результати дуплексного сканування є основою визначення тактики подальшого лікування. Дуплексне сканування артерій нижніх кінцівок при діабеті має низку особливостей та його інформативність залежить від фахівця, який його виконує. Нашими фахівцями на основі багатого клінічного досвіду розроблено ультразвукові критерії уражень артерій при діабеті з можливістю прогнозування результатів лікування. Дослідження є абсолютно безболісним і, як правило, не вимагає спеціальної підготовки.
Артеріографія судин нижніх кінцівок – це дослідження, при якому в просвіт артеріальної судини вводять рентгенконтрастну рідину і фіксують серії рентгенівських знімків, що дозволяє побачити просвіт артерії по всій її довжині. Необхідно памʼятати, що введення контрасту може бути протипоказано пацієнтам, які на фоні цукрового діабету мають ураження нирок. Перед проведенням операції на артеріях, часто саме це дослідження грає вирішальну роль.
Вимірювання парціального тиску кисню в тканинах – дослідження, яке дозволяє отримати інформацію, наскільки тканини стопи насичені кров’ю і, отже, киснем. Застосовують як додатковий метод дослідження у складних діагностичних випадках у поєднанні з перерахованими вище методами.
ЛІКУВАННЯ ДІАБЕТИЧНОЇ АНГІОПАТІЇ
Обсяг лікувальних заходів при діабетичній ангіопатії залежить від ступеня та рівня ураження артерій нижньої кінцівки.
Навіщо потрібна операція на артеріях?
Якщо встановлено, що причиною синдрому діабетичної стопи є оклюзія (закупорка) магістральних артерій кінцівки, головним завданням лікування буде відновлення кровотоку в нозі. Лише за умови відновленого кровотоку можливе загоєння трофічних порушень на стопі. Міжнародною угодою з цієї проблеми проголошено, що висока ампутація кінцівки здійснюється лише в тому випадку, якщо повністю виключена можливість відновлення кровопостачання кінцівки.
Які операції виконують для покращення кровопостачання кінцівки?
Відновити кровотік у ураженій кінцівці можна шляхом виконання операцій на артеріях або шляхом малоінвазивного (ендоваскулярного) втручання на артеріях – балонна дилятація, балонна дилятація зі стентуванням, субінтимальна ангіопластика.
Якщо у пацієнта діагностовано сегментарне звуження ділянки артерії, ефективним методом лікування є ендоваскулярне втручання. При ендоваскулярних втручаннях у просвіт ураженої артерії через її прокол вводять катетер з балоном, який підводять до місця звуження артерії. Шляхом роздування балона розширюють (дилятують) просвіт звуженого сегмента артерії, відновлюючи нормальний кровотік (балонна дилятація артерії). За необхідності таке втручання завершують постановкою стенту (каркас, що перешкоджає повторному звуженню цієї ділянки артерії). Якщо сегмент ураження більший, виконують субінтимальну ангіапластику із застосуванням балона та стента.
При протяжних оклюзіях (закупорках) артерій виконують операцію шунтування (створення штучного кровотоку в обхід закупореного сегмента артерії). Можливість виконання таких операцій встановлює судинний хірург з допомогою додаткових методів обстеження.
Що робити для запобігання синдрому діабетичної стопи?
Необхідне спостереження та лікування ендокринолога та щорічне обстеження за допомогою ультразвукового дуплексного сканування (УЗДС).
Коли потрібне втручання судинного хірурга?
При появі болю в стопі та гомілці при ходьбі, скорочення дистанції ходьби, появі трофічних порушень на стопі у вигляді трофічних виразок, некрозу (омертвіння) шкіри, пальців необхідно негайно зробити ультразвукове дуплексне сканування (УЗДС) артерій нижніх кінцівок та звернутись до фахівця.
Чи завжди можливо відновити кровопостачання кінцівки за допомогою операції?
Консервативне (медикаментозне) лікування дає свій ефект до певного моменту захворювання і тому необхідно вчасно звернутися до судинного хірурга для встановлення показань до операції. На жаль, у занедбаних випадках (необґрунтоване консервативне лікування до розвитку гангрени, затягнуті терміни початку лікування) відновити кровопостачання стає неможливим, або це відновлення не призведе до порятунку кінцівки від ампутації.
Коли виконують “малі” ампутації пальців стопи?
При нейропатичній формі діабетичної стопи, розвитку флегмони, вологої гангрени слід виконувати малі ампутації, щоб урятувати всю кінцівку. Однак, перед виконанням таких операцій, слід провести УЗДС та визначення парціального тиску кисню в тканинах стопи та встановити, чи є покази до хірургічного відновлення кровотоку в кінцівці першим етапом перед виконанням малої ампутації.
Що буде, якщо виконати малу ампутацію при ішемічній формі діабетичної стопи?
У зв’язку з порушенням кровопостачання стопи, післяопераційна рана при такій ампутації не буде загоюватись, може прогресувати гангрена, що змусить виконати високу ампутацію. Однак якщо перед малою ампутацією відновити кровопостачання, то з’явиться можливість зберегти кінцівку.
Приклад
Виконано ампутацію п’ятого пальця при ішемічній формі діабетичної стопи (некроз рани та гангрена першого пальця)
Виконане підколінно-стопове шунтування веною пацієнта:
Вид стопи через три місяці після шунтування (загоєння рани після ампутації п’ятого пальця, відторгнення некрозу першого пальця):
Як виконується шунтування?
При цукровому діабеті частіше виникають ураження артерій гомілки та стопи, що є однією з найскладніших проблем щодо відновлення кровопостачання ніг не тільки в Україні, а й у світі. Фахівці нашої клініки є лідерами в діагностиці та хірургічному відновленні кровопостачання стопи у хворих на цукровий діабет.
Вигляд діабетичної стопи:
Виконано операцію підколінно-стопового аутовенозного шунтування (замінено непрохідний сегмент гомілкових артерій власною веною:
Виконана мала ампутація четвертого та п’ятого пальців у зв’язку з гангреною (12 день після шунтування):
Вигляд стопи через два роки після шунтування:
При неможливості використати аутовену як шунт використовується штучна судина, або комбінація його з власною веною пацієнта (до середини гомілки видно штучну судину, до якої пришита вена в нижній третині гомілки і з’єднана з артерією стопи):
Ефективність таких операцій залежить передусім від своєчасного звернення пацієнта до судинного хірурга, своєчасного та якісного дообстеження та оперативного лікування. На жаль, при запущеній хворобі не завжди вдається зберегти стопу, тому своєчасне звернення дає судинному хірургу можливість вибору оптимального способу відновлення кровопостачання кінцівки.
Відновлення кровотоку в нижній кінцівці є одним із найважливіших факторів її збереження!
